Dunia Bocah Keperawatan

PENGERTIAN
Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan yang secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.
Adapun efek dari timbulnya luka sebagai berikut:
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel

Jenis-jenis luka dan proses terjadinya:
1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)


Derajat Kontaminasi terhadap luka sebagai berikut:
1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.
2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%.
3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.
4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.


Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi :
Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi :
1. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.


TAHAP-TAHAP PENYEMBUHAN LUKA
Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase :
1. Fase Inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan “substansi vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis.
Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.
2. Fase Proliferatif
Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan.
Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan “granulasi”.
Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.
3. Fase Maturasi
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan.
Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.
Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus).


FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
1. Usia
Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan
2. Infeksi
Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.
3. Hipovolemia
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
4. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
5. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
6. Iskemia
Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
7. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
8. Pengobatan
• Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
• Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
• Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.


PERAWATAN LUKA
Dressing/Pembalutan
Tujuan :
1. memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
2. absorbsi drainase
3. menekan dan imobilisasi luka
4. mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien


ALAT DAN BAHAN BALUTAN UNTUK LUKA
Bahan untuk Membersihkan Luka
• Alkohol 70%
• Aqueous and tincture of chlorhexidine gluconate (Hibitane)
• Aqueous and tincture of benzalkonium chloride (Zephiran Cloride)
• Hydrogen Peroxide
• Natrium Cloride 0.9%
Bahan untuk Menutup Luka
• Verband dengan berbagai ukuran
Bahan untuk mempertahankan balutan
• Adhesive tapes
• Bandages and binders


KOMPLIKASI DARI LUKA
a. Hematoma (Hemorrhage)
Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan.
b. Infeksi (Wounds Sepsis)
Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam, denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah putih meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri.
Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :
• Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan
• Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih).
• Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik.
c. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence adalah rusaknya luka bedah
Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka
d. Keloid
Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.

A nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community responses to actual or potential health problems / life processes.  Nursing diagnoses provide the basic for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable (NANDA, 1992 p.5)

Jadi diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,  keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat mengidentifikasi  respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Dibeberapa  negara mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al, 1984).

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA, 1980).

Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan :

1. Pengkajian. Menetapkan data dasar seorang klien

2. Analisa. Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan

3. Perencanaan. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan klien.

4. Implementasi. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan

5. Evaluasi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai.

Dengan mengikuti kelima langkah ini, perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.

Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon, 1987 ). “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan, “E” menunjukan etiologi / penyebab dari problem, dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala, atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”.

Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ).

Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat.

Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau perubahan-perubahan patofisiologis. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu.

Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut :

1. Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa –diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut.

2. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi.

3. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Sekali lagi seperti pada definisi dan etiologi. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ].

4. Sasaran  / Tujuan. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien. Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang.

5. Intervensi dengan Rasional Tertentu. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan.  Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien.

6. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi.

7. Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan, menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai.

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian adalah

Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.

Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.

Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :

· Memperhatikan pesan yang disampaikan

· Mengurangi hambatan-hambatan

o Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)

o Kurangnya privasi

o Adanya interupsi dari perawat lain

o Perasaan terburu-buru

o Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk

o Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien

o Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya

· Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.

· Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien

· Memberikan kesempatan klien istirahat

Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial.

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

a. Fokus wawancara adalah klien

b.Mendengarkan dengan penuh perhatian.

c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

g. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1.       Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

3.      Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4.      Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6.      Tidak bersifat menggurui

7.      Memperhatikan pesan yang disampaikan

8.      Mengurangi hambatan-hambatan

9.      Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10.   Menghindari adanya interupsi

11.    Mendengarkan penuh dengan perasaan

12.   Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

1.       Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

2.      Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

1.       Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“

2.      Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?”

3.      Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4.      Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,

kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

1.       Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2.      Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3.      Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4.      Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

3. Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

5. Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

6. Kepustakaan.

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

1. Wawancara

2. Observasi

3. Pemeriksaan fisik

4. Studi Dokumentasi

Denver II adalah revisi utama dari standardisasi ulang dari Denver Development Screening Test (DDST) dan Revisied Denver Developmental Screening Test (DDST-R).

Denver II digunakan sebagai metode penilaian perkembangan anak yang meliputi 4 hal yaitu: personal sosial, motorik kasar, bahasa, dan motorik halus.

Nah, bagi anda yang membutuhkan grafik Denver II versi Bahasa Indonesia, silahkan download gratis grafik Denver II pada link di bawah atau klik pada gambar grafik Denver II.

Mudah-mudahan bermanfaat.

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146438695/02V01.WMV

Pemeriksaan Dada, Respirasi, dan Thorax Posterior (Assessment of the Chest, Respirations, and the Posterior Thorax)
http://rapidshare.com/files/146438715/02V02.WMV

Pemeriksaan Thorax Posterior (lanjutan) (Assessment of the Posterior Thorax (continued))
http://rapidshare.com/files/146438762/02V03.WMV

Perkusi Thorax Posterior (Percussion of the Posterior Thorax)
http://rapidshare.com/files/146438804/02V04.WMV

Penilaian Suara Pernafasan (Review of Breath Sounds)
http://rapidshare.com/files/146438859/02V05.WMV

Adventisius Suara Pernafasan (Adventitious Breath Sounds)
http://rapidshare.com/files/146438872/02V06.wmv

Auskultasi Thorax Posterior (Auscultation of the Posterior Thorax)
http://rapidshare.com/files/146438959/02V07.wmv

Pemeriksaan Thorax Anterior (Assessment of the Anterior Thorax)
http://rapidshare.com/files/146438942/02V08.WMV

Perkusi Thorax Anterior (Percussion of the Anterior Thorax)
http://rapidshare.com/files/146438966/02V09.WMV

Auskultasi Thorax Anterior (Auscultation of the Anterior Thorax)
http://rapidshare.com/files/146439008/02V10.WMV

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146439024/02V11.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146441734/01V01.WMV

Pemeriksaan Pembuluh Leher (Examination of the Neck Vessels)
http://rapidshare.com/files/146441875/01V02.WMV

Pemeriksaan Jantung (Examination of the Heart)
http://rapidshare.com/files/146441918/01V03.WMV

Penilaian Suara Jantung (Review of Heart Sounds)
http://rapidshare.com/files/146441963/01V04.WMV

Auskultasi Jantung (Auscultation of the Heart)
http://rapidshare.com/files/146442122/01V05.WMV

Suara Jantung S1 dan S2 (Heart Sounds: S1, S2)
http://rapidshare.com/files/146442175/01V06.WMV

Suara Jantung S3, S4, dan murmur (Heart Sounds: S3, S4, murmurs)
http://rapidshare.com/files/146442261/01V07.WMV

(Kesimpulan) Summary
http://rapidshare.com/files/146442304/01V08.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146443841/05V01.WMV

Pemeriksaan Tangan (Examination of the Arms)
http://rapidshare.com/files/146443909/05V02.WMV

Pemeriksaan Kaki (Examination of the Legs)
http://rapidshare.com/files/146443947/05V03.wmv

Pemeriksaan Kaki – lanjutan (Examination of the Legs (continued))
http://rapidshare.com/files/146444020/05V04.wmv

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146444085/05V05.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146444115/04V01.WMV

Inspeksi pada Abdomen (Inspection of the Abdomen)
http://rapidshare.com/files/146444217/04V02.WMV

Auskultasi pada Abdomen (Auscultation of the Abdomen)
http://rapidshare.com/files/146444292/04V03.WMV

Perkusi pada Abdomen (Percussion of the Abdomen)
http://rapidshare.com/files/146444440/04V04.WMV

Palpasi pada Abdomen (Palpation of the Abdomen)
http://rapidshare.com/files/146444606/04V05.WMV

Pemeriksaan Hati (Examination of the Liver)
http://rapidshare.com/files/146444717/04V06.WMV

Pemeriksaan Limpa (Examination of the Spleen)
http://rapidshare.com/files/146444987/04V07.WMV

Pemeriksaan Ginjal dan Aorta (Examination of the Kidneys and Aorta)
http://rapidshare.com/files/146445013/04V08.WMV

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146445036/04V09.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146446956/06V01.WMV

Pemeriksaan Umum Status Neurologis (General Observation of Neurological Status)
http://rapidshare.com/files/146446979/06V02.WMV

Saraf Kranial I dan II (Cranial Nerves I and II)
http://rapidshare.com/files/146447055/06V03.WMV

Saraf Kranial III, IV, dan VI (Cranial Nerves III, IV, and VI)
http://rapidshare.com/files/146447073/06V04.WMV

Saraf Kranial V dan VII (Cranial Nerves V and VII)
http://rapidshare.com/files/146447130/06V05.WMV

Saraf Kranila VIII (Cranial Nerve VIII)
http://rapidshare.com/files/146447095/06V06.WMV

Saraf Kranial IX, X, XI, dan XII (Cranial Nerves IX, X, XI, and XII)
http://rapidshare.com/files/146447150/06V07.WMV

Pemeriksaan Sensorik: Nyeri, Temperatur, dan Sensasi Sentuhan Ringan (Sensory Assessment: Pain, Temperature, and Light Touch)
Sensations
http://rapidshare.com/files/146447165/06V08.WMV

Pemeriksaan Sensorik: Sensasi Vibrasi dan Posisi (Sensory Assessment: Vibration Sensation and Position Sense)
http://rapidshare.com/files/146447176/06V09.WMV

Pemeriksaan Sensorik: Sensasi Diskrimatori (Sensory Assessment: Discriminatory Sensations)
http://rapidshare.com/files/146447205/06V10.WMV

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146447186/06V11.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146447236/03V01.WMV

Pemeriksaan Sistem Motorik: Ekstremitas Atas (Assessment of the Motor System: Upper Extremities)
http://rapidshare.com/files/146447303/03V02.WMV

Pemeriksaan Sistem Motorik: Ekstremitas Bawah (Assessment of the Motor System: Lower Extremities)
http://rapidshare.com/files/146447310/03V03.WMV

Pemeriksaan Koordinasi (Assessment of Coordination)
http://rapidshare.com/files/146447346/03V04.WMV

Tes Romberg (Romberg Test; Testing for Pronator Drift)
http://rapidshare.com/files/146447322/03V05.WMV

Pemeriksaan Reflek (Assessment of Reflexes)
http://rapidshare.com/files/146447385/03V06.WMV

Supine Assessment of Reflexes
http://rapidshare.com/files/146447370/03V07.WMV

Further Testing of Reflexes
http://rapidshare.com/files/146447390/03V08.WMV

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146447389/03V09.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146450027/09V01.WMV

Pemeriksaan Kepala dan Leher (Assessment of the Head and Neck)
http://rapidshare.com/files/146450059/09V02.WMV

Pemeriksaan Tangan dan Pergelangan Tangan (Assessment of the Hands and Wrists)
http://rapidshare.com/files/146450087/09V03.WMV

Pemeriksaan Siku (Assessment of the Elbows)
http://rapidshare.com/files/146450103/09V04.WMV

Pemeriksaan Bahu (Assessment of the Shoulders and Related Structures)
http://rapidshare.com/files/146450134/09V05.WMV

Pemeriksaan Kaki dan Pergelangan Kaki (Assessment of the Feet and Ankles)
http://rapidshare.com/files/146450164/09V06.WMV

Pemeriksaan Kaki (Assessment of the Legs)
http://rapidshare.com/files/146450203/09V07.WMV

Pemeriksaan Pinggul (Assessment of the Hips)
http://rapidshare.com/files/146450199/09V08.WMV

Pemeriksaan Tulang Belakang (Assessment of the Spine)
http://rapidshare.com/files/146450242/09V09.WMV

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146450241/09V10.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146450254/07V01.WMV

Inspeksi pada Kepala (Inspection of the Head)
http://rapidshare.com/files/146450311/07V02.WMV

Pemeriksaan Mata: Ketajaman Penglihatan dan Lapang Pandang (Examination of the Eyes: Visual Acuity and Visual)
Fields
http://rapidshare.com/files/146450354/07V03.WMV

Inspeksi pada Mata (Inspection of the Eyes)
http://rapidshare.com/files/146450413/07V04.WMV

Pemeriksaan Otot Ekstraokuler (Assessment of the Extraocular Muscles)
http://rapidshare.com/files/146450422/07V05.WMV

Pemeriksaan Optalmoskop (Ophthalmoscopic Examination)
http://rapidshare.com/files/146450471/07V06.WMV

Pemeriksaan Telinga (Examination of the Ears)
http://rapidshare.com/files/146450490/07V07.WMV

Pemeriksaan Pendengaran (Assessment of Hearing)
http://rapidshare.com/files/146450512/07V08.WMV

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146450539/07V09.WMV

Pendahuluan (Introduction)
http://rapidshare.com/files/146450571/08V01.WMV

Inspeksi pada Hidung (Inspection of the Nose)
http://rapidshare.com/files/146450605/08V02.WMV

Inspeksi pada Mulut (Inspection of the Mouth)
http://rapidshare.com/files/146450641/08V03.WMV

Inspeksi pada Leher (Inspection of the Neck)
http://rapidshare.com/files/146450684/08V04.WMV

Kesimpulan (Summary)
http://rapidshare.com/files/146450664/08V05.WMV